Tecnologia em Diabetes

Simpósio Internacional de Tecnologias em Diabetes*

O Simpósio Internacional de Tecnologias em Diabetes (SITEC) 2019, organizado pela Sociedade Brasileira de Diabetes e que ocorreu em São Paulo entre 25 e 27 de abril, contou com diversos palestrantes brasileiros e internacionais.

Foram discutidos temas de imensa relevância no tratamento do diabetes como novas terapias em estudo, terapia celular, novidades em tecnologia e aplicativos, novos “devices”, para monitorização glicêmica e novos métodos de avaliação do controle glicêmico do paciente em uso de insulina.

Tema bem atual é o conceito de “time-in-range”, que significa o tempo no qual o paciente se encontra com as glicemias entre 70 e 180mg/dL, ao longo do dia. Este novo conceito, que se tornou possível com o uso de sensores (FGM e CGM), permite que possamos avaliar o tratamento de forma mais minuciosa. A ideia vai além do que a dosagem da hemoglobina glicada nos proporciona, mostrando não só o tempo que o paciente se encontra bem controlado, como também a percentagem do tempo em hipoglicemia e hiperglicemia.

Houve também explanação a respeito de novos sensores que devem chegar ao mercado brasileiro ainda este ano e novos sistemas de infusão contínua de insulina. Por último, aconteceram as palestras do Dr. Ralph Ziegler e da Dra. Melanie Rodacki sobre os novos consensos de interpretação das setas de tendências dos sensores atuais. Dra. Melanie apresentou os trabalhos iniciais do consenso brasileiro sobre o tema.

*Dra. Paloma Hess vice-tesoureira da ASSEP-IEDE, gestão 2019-2020

10ª Oficina de Atualização em Diabetes Mellitus

Neuropatia Diabética é o tema da 10ª Oficina de Atualização em Diabetes Mellitus. O evento acontecerá no dia 20 de julho, das 8h às 13h, no Hotel Excelsior, em Copacabana e é uma atividade organizada pela ASSEP. As inscrições podem ser feitas através do email: assep.iede@gmail.com.

Confira a Programação Completa:

8h – WelcomeCoffee

8h – Abertura

8h20 até 9h20 – Mesa Redonda: Fisiopatologia e Classificação da Neuropatia Diabética

  • Fisiopatologia das Complicações Microvasculares do DM – Dr. Ricardo Martins (UFF)
  • Classificação das Neuropatias no Paciente com Diabetes Mellitus – Dr. Roberto Zagury (HFL)

9h30 – Oficina I – Diagnóstico da Polineuropatia Periférica

  • Dra. Fabiana Saldanha (HFB) / Dra. Joana Dantas (UFRJ)

10h – Oficina II – Exame Vascular do Paciente com Diabetes Mellitus

  • Dr. Fernando Faria / Dra. Ana Carolina Nader (HFSE)

10h – Coffee Break

11h  – Oficina III – Diagnóstico da Neuropatia Autonômica Cardiovascular

  • Dra. Lucianne Tannus (UERJ)

11h30 – 12h30 – Mesa Redonda: Tratamento da Neuropatia Diabética

  • Conceitos Básicos sobre Dor neuropática – Dra. Lucia Henrique Alves da Silva (IEDE)
  • Tratamento da Neuropatia Diabética – Discussão de Caso – Dr. Rodrigo O. Moreira (IEDE)

13h –  Almoço de Confraternização dos Residentes e Pós-Graduandos em Endocrinologia do Rio de Janeiro

Sessão Clínica: Transplante Simultâneo de Rim

Na sessão clínica sobre transplante simultâneo rim – pâncreas, discutimos o caso de uma paciente de 35 anos, hipertensa e dislipidêmica, com diagnóstico de diabetes mellitus tipo 1 (DM1) desde os 12 anos e má adesão ao tratamento proposto desde o diagnóstico. Aos 29 anos, evoluiu com síndrome nefrótica e piora progressiva da função renal, com indicação de hemodiálise aos 34 anos de idade. Além da nefropatia diabética confirmada por biópsia renal, foram documentadas outras complicações microvasculares como retinopatia e neuropatia diabética.

Em janeiro de 2019, foi submetida a transplante rim pâncreas simultâneo, apresentando normalização da glicemia de jejum e da hemoglobina glicada (Hba1c), sem necessidade de uso de insulina após o transplante (Gráfico 1).

Gráfico 1 – Evolução histórica laboratorial – Linha vermelha pontilhada marca o momento do transplante simultâneo pâncreas- rim

Dentre as três modalidades de transplante pancreático, ou seja, transplante de pâncreas isolado, transplante de pâncreas após transplante de rim e transplante de pâncreas rim simultâneo, o último se mostrou o tratamento ideal para pacientes com DM1 e taxa de filtração glomerular menor que 20 mL/min, devido a maior taxa de sobrevida dos enxertos. Quando ocorre sucesso do transplante, definido por normalização da Hba1c e da glicemia de jejum e independência da terapia com insulina exógena, observa-se que os efeitos no metabolismo glicídico e lipídico se mantém pelo menos até 5 anos pós transplante. Além disso, há evidências na literatura sugerindo benefício após o transplante em complicações microvasculares do diabetes. A contrapartida, porém, são os riscos da imunossupressão crônica e complicações perioperatórias, que pressupõe, sempre, uma avaliação cuidadosa e individualizada dos riscos e benefícios para os pacientes candidatos.

O transplante rim pâncreas simultâneo, dessa forma, deve ser considerado como uma opção terapêutica em pacientes com diabetes mellitus (DM) em fase pré-diálise ou dialítica. Para auxiliar no raciocínio das possíveis condutas nestes casos, montamos o fluxograma abaixo (Fluxograma 1). Vale atentar que caso o paciente tenha indicação de diálise e não haja disponível transplante simultâneo rim–pâncreas no momento, o paciente deve ser submetido primeiramente ao transplante de rim, e posteriormente, quando disponível, ao transplante de pâncreas, a fim de reduzir a mortalidade elevada do paciente com DM em hemodiálise.

Fluxograma 1 

Visto o benefício do transplante de órgãos, torna-se indispensável o papel do médico como propagador da vida, incentivando a adesão ao programa de doação de órgãos e trazendo a responsabilidade para a sociedade como um todo, tornando o cidadão um instrumento ativo, para que continuemos a admirar a arte da vida.

Referências:

EKSER, B. et al. Impact of duration of diabetes on outcome following pâncreas transplantation. Internacional Journal of Surgery (2015) 21-27

Angelika C. Pancreas Transplantation for Patients with Type 1 and Type 2 Diabetes Mellitus in the United States: A Registry Report. Gastroenterol Clin N Am 47 (2018) 417-441

LEHMANN, R. Glycemic Control in Simultaneous Islet-Kidney Versus Pancreas- Kidney Transplantation in Type 1 Diabetes. Diabetes care. 2015

The Diabetes Control And Complications Trial / Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Study at 30 years: Overview. Diabetes care. 2014.

Relato de Caso: Transplante Duplo Rim-Pâncreas

Existe cura para o Diabetes Mellitus? Este será o assunto em pauta no dia 30 de maio, no Auditório Arnaldo de Moraes, às 10h, pelos doutores Camila Vicente dos Santos, Rafael Castellar e Larissa Gava Ziviani.

Relato de Caso:

Paciente, sexo feminino, 35 anos. Tem diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 1 desde os 12 anos. Em 2013, evoluiu com síndrome nefrótica e piora progressiva da função renal, estando – atualmente – em tratamento com hemodiálise. É hipertensa e dislipidêmica.

Vamos discutir no dia  30 de maio os seguintes pontos:

  1. Qual a melhor opção de tratamento do Diabetes Mellitus e da doença renal neste caso?
  2. Quais as técnicas cirúrgicas dos transplantes isolados de pâncreas e duplo rim-pâncreas?
  3. Qual a sobrevida desses pacientes submetidos à transplante?
  4. Riscos e benefícios deste tipo de tratamento?

Aguardamos vocês no Auditório Arnaldo de Moraes (após a porta de vidro no IG), às 10h, para aprendermos juntos sobre esse tema atual e palpitante.

  • Dra. Camila Vicente dos Santos – endocrinologista do Serviço de Diabetes do IEDE
  • Dr. Rafael Castellar – Pós-graduando em Endocrinologia do IEDE
  • Dra. Larissa Gava Ziviani – Residente em Endocrinologia do IEDE

Sincronizando o Exercício

Sincronizando o exercício com o ciclo circadiano pode  melhorar a glicemia pós-prandial*

Quase sempre que falamos em prescrição de exercício, pensamos em três aspectos básicos:

1) tipo;

2) frequência e

3) intensidade.

Esta, última, é inclusive a recomendação do ACSM (American College of Sports Medicine), dentro do chamado método “FIT” (F: frequency; I: intensity; T: type). Mas será que dar atenção a apenas estes três aspectos é suficiente para um paciente portador de alguma patologia crônica? Não.

Existe alguma forma de se otimizar o impacto da atividade física sobre a glicemia em praticantes portadores de DM2? A resposta é sim! Provavelmente se adicionarmos o “timing” da pratica esportiva a essa lista (ficando então com “FITT”) podemos produzir uma melhora ainda mais pronunciada. Trabalhos recentes têm demonstrado que quando o exercício é realizado no período pós-prandial, em comparação ao período pré-prandial, ocorre maior redução da glicemia pós-prandial bem como da lipemia pós-prandial. Faz sentido, não é mesmo?

Lembro inicialmente que o músculo esquelético é responsável por 50-75% captação de glicose insulino-mediada. Sendo assim, o exercício (via ativação do músculo esquelético) é peça chave no controle da glicemia pós-prandial, e me parece “de bom tom” tentar manipular este “interplay” entre exercício e refeições a fim de extrair o melhor possível em termos de controle pós-prandial. Já é tão difícil fazer com os pacientes façam exercício… Então que se extraia o máximo possível desses momentos. Quer ver alguns exemplos ?

Ai vai:

  • Colber e cols demonstraram que 20 minutos de caminhada (sim ! caminhada e não corrida!) na esteira iniciados entre 15 e 20 minutos após o término do jantar promoveram redução da glicemia pós-prandial enquanto que o mesmo volume de exercício feito imediatamente pré-jantar não gerou nenhuma melhora glicêmica.
  • Em pacientes obesos (não DM), pequenos “bouts” de exercício distribuídos ao longo do dia atenuaram a glicemia de forma mais robusta do que a mesma quantidade de exercício realizada de uma só vez pela manhã.
  • A simples orientação dada aos pacientes para que façam caminhada iniciando-a 10 minutos após a refeição foi mais eficiente no controle da glicemia pós-prandial em pacientes com DM2 do que apenas indicar o exercício, porém sem especificar o “timing”. Vale ressaltar que este foi um elegante trabalho com desenho randomizado e em cross-over.
  • Exercício de musculação iniciado 45 minutos após o término do jantar foi mais eficiente na redução da glicemia pós-prandial do que fazê-lo acabando até 30 minutos antes do jantar.

Entre tantos outros. O fato é que, a maioria dos trabalhos aponta nesse mesmo sentido. Ou seja, vale a pena atentar para este ponto além dos outros que já estamos acostumados a observar.

Os mecanismos por trás deste fenômeno são muitos, dentre os quais destacaria:

  • Quando um paciente com DM2 se exercita em jejum (ou no período pré-prandial) o ambiente hormonal de fundo é caracterizado por:
    – Insulina
    – Glucagon ­
    – Cortisol ­

Este cenário “libera” a produção hepática de glicose assim como a secreção de triglicérides pelo fígado, ou seja, o inverso do que desejamos quando pensamos em controle da glicemia e lipemia pós-prandial.

Por outro lado, ao se exercitar no período pós-alimentar, o “milieu” endócrino será o seguinte:

– Insulina ­
– Glucagon
– Cortisol

Muito mais favorável para o controle glicêmico e lipêmico.

  • O exercício, quando realizado no período pós-prandial ajuda a realinhar a inversão de padrão circadiano que ocorre no DM2. Este nos parece o grande ponto do momento científico atual. Conhecido como “cronobiologia”.  Em outras palavras: qual o papel das variações circadianas que ocorrem na sensibilidade a insulina e na tolerância lipídica nisso tudo ? Em indivíduos não diabéticos há uma maior sensibilidade a insulina e uma melhor tolerância lipídica no período da manhã, a qual vai piorando ao longo do dia até um pico no período da noite(antes de dormir). Já em pessoas com DM2 existe uma inversão deste padrão: o período da madrugada é que passa a exibir uma pior sensibilidade a insulina e uma maior intolerância lipídica. Razão pela qual há hiperglicemia de jejum nestes pacientes (o chamado “fenômeno do alvorecer” ou “dawn phenomenon”).

Vejam outros pontos de fisiopatologia correlatos e que ajudam a entender este assunto:

  • Indivíduos em risco para desenvolvimento de DM2 apresentam aumento na expressão de receptores de melatonina no pâncreas. A melatonina, por sua vez, mostrou-se capaz de inibiar a secreção de insulina pela cel B glicose-mediada.
  • Pacientes com DM2 exibem, claramente, um ritmo circadiano de estocagem de glicogênio hepático.
  • Manipulação da função de genes relacionados ao ritmo circadiano (como: CLOCK e BMAL1) em modelos animais ocasiona DM.
  • O pico noturno de melatonina ocorre de forma atrasada em pessoas com DM2.
  • Exercício realizado a noite (após a meia-noite) pode aumentar de forma considerável o pico noturno de melatonina

Enfim, do ponto de vista fisiopatológico, há uma ligação evidente e complexa entre os ritmos circadianos e DM2. Do mesmo modo há relação entre estes ciclos nicteméricos e a resposta ao exercício. Está, portanto, a nossa alcance, através de uma orientação simples manipular esta cronobiologia a favor do nosso paciente. “Procure fazer o seu exercício, sempre que possível, no período pós-prandial. Assim conseguiremos baixar mais a sua glicose e o seu colesterol !”. Fácil, não? Então mãos à obra e bons treinos!

Dr. Roberto Zagury, Diretor Científico ASSEP-IEDE, gestão 2019-2020

Referências:

  • Heden TD, Kanaley JA. Syncing exercise with meals and circadian clocks. Exerc Sports Sci Rev 2018;47(1):22-8
  • Colberg SR, Zarrabi L, Bennington R et al. Postprandial walking is better for lowering the glycemic effect of dinner than pre-dinner exercise in type 2 diabetic individuals. J Am Med Dir Assoc 2009;10(6):394-7
  • Holmstrup M, Fairchild T, Keslacy S et al. Multiple short bouts of exercise over the 12-h period reduce glucose excursions more than an energy-matched single bout of exercise. Metabolism 2014;63(4):510-9
  • Reynolds AN, Mann JI, Williams S et al. Advice to walk after meals is more effective for lowering postprandial glycaemia in type 2 diabetes mellitus than advice that does not specify timing: a randomized crossover study. Diabetologia 2016;59(12):2572-8
  • Heden TD, Winn NC, Mari A et al. Postdinner resistance exercise improves postprandial risk factors more effectively than predinner resistance exercise in patients with type 2 diabetes. J Appl Physiol (1985) 2015;118(5):624-34